发力医保管理改革 引领医共体健康发

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，发挥医保在医共体建设中的引领作用，推动医共体健康良性发展，进一步促进分级诊疗落地，减轻群众就医负担，维护医保基金安全，2020年6月，四川省医疗保障局等四部门出台《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的意见（试行）》，明确了改革的目标任务和措施。

　　一、完善激励约束机制

　　目前，由于医保对医疗机构的激励约束机制尚未真正建立起来，医院主动控费的积极性不高，自律性不强，《意见》对此进行了有益探索。在激励机制方面：一是提出对“五统一”的医共体实行“总额付费、结余归己”的医保管理，总额结余部分不再是过去的指标留用，是结余资金归医共体所有，并可用于医疗卫生事业的发展；二是要求加大投入，建立家庭医生医保签约服务包，签约资金可单列基金预算，以鼓励医共体通过做好家庭医生服务来降低医疗成本；三是要求医共体通过带量采购降低药品耗材采购成本等。这些激励措施有效增强了医共体主动控制费用的积极性，提升了医保资金使用绩效。在约束性要求方面：一是实行“总额付费、超支不补”，超支部分由医共体自行承担，这明确了医保支付的刚性天花板，增强了医保预算的严肃性；二是要求建立与考核结果挂钩的奖惩机制，考核结果与医保总额、指标管理、家庭医生签约服务、资金拨付、协议续签直接挂钩。三是要求建立“一个总额管理”的退出机制，家庭医生签约服务达不到要求，有欺诈骗保行为的，要采取必要的惩戒惩罚措施。

　　二、推动分级诊疗制度落实

　　针对目前分级诊疗方面存在的问题，《意见》提出多项举措，通过医保支付方式改革和支付政策，助推分级诊疗制度的落地落实。一是在付费总额成为刚性政策后，牵头医疗机构与基层医疗机构目标均转变为要实现总额结余，利益深度统一，可畅通医共体内转诊，有效解决“下转诊难”的问题，进而促进医保资金下沉，优化医共体内资源利用和配置，有力提升基层服务能力。二

是提出了延续上级处方，不受基本药物目录限制等系列支持家庭医生服务的政策措施，以及家庭医生签约服务费可用于薪酬分配的激励措施，均有利于调动家庭医生积极性，把好首诊关，发挥好守门人作用，最大限度把病人留在基层。三是在考核方面设置了分级诊疗的相关指标，将有效引导医共体采取措施推进分级诊疗工作。

　　三、大力维护参保人利益

　　减轻参保人就医经济负担，最大限度维护参保人利益是医保改革的首要目标。《意见》提出了具体举措：一是实施“一个总额付费”后，医共体的利益生成机制从增加服务量获取利润转为控制就医资源消耗，医疗机构主动降低整体费用水平，群众就医负担同步减轻；二是结合付费方式改革，以疾病诊断相关分组（DRG）付费、病种付费、床日付费标准等作为定点医疗机构收费标准，试行医保和参保人员直接按比例分担，将切实减轻参保人员的负担；三是明确了医共体内的共享医疗服务收费标准按患者就诊医疗机构的标准执行，可减轻患者支付共享检查检验的费用负担。

　　四、助推医共体建立有效的运行机制

　　医共体医保管理改革的核心是实现合理的总额结余。医共体必须转变经营观念，适应医保管理改革，加强管理，采取有效措施，通过降低发病率、延缓病程，减少危重病发生率，降低救治过程的资源消耗，降低医疗物资的采购成本等方式来实现基金结余，获取合理利益，维持长期有效运转。《意见》提出的以“一个总额付费”为关键的五项改革任务、四项保障措施，环环相扣，相辅相成；建立家庭医生医保服务包、支持共享医疗服务，实行药品耗材统一采购，这些措施均有助于降低医共体诊疗成本，在总额刚性管理的前提下，实现资金结余，从而助力医共体建立起良性可持续的运行机制。

　　五、开展医共体医保系统治理

　　医共体成立后，原有的对单个医疗机构的医保管理方式已经不能适应，《意见》执行“五个一”政策，系统性开展医共体医保治理。一是不再对单个医疗机构设定预算总额，实行医共体“一个总额”，推动将医共体各组成单位变成利益一致的“一家人”。

　　二是签订一个服务协议，增进了医共体内部联系，有利于医保的各项激励约束政策在医共体内统一执行。三是推行一套监管体系。将医保对每个医疗机构的监管调整为医保部门与医共体牵头医疗机构协同承担医保基金监管责任，有效防止开展总额付费后可能出现的“一包了之”问题，也明确了牵头医疗机构的监管责任，增强了监管力量。四是搭建一体化信息平台，适应医保对医共体管理新需求。一体化信息平台也为畅通上下转诊渠道，实现家庭医生服务、医保管理、就医管理等信息共享提供了信息支撑。

　　五是统一考核指标。在费用负担、分级诊疗、医疗质量、签约服务等方面制定了11项具体指标，确定了指标的评分标准，以结果为导向开展总额和家庭医生签约服务的考核工作。

　　六、积极应对改革风险

　　针对改革可能出现的拒收推诿病人、医疗服务缩水、医疗质量降低等问题，《意见》从多方面提出了管控措施，稳步推进各项改革任务。一是要求各地在定点服务协议中细化约定违规认定和处罚条款，并严格执行；二是在考核指标上，严格精选医疗质量效果、监督管理指标，科学合理赋值，用指标考核引导医共体规范执业、维护参保人权益；三是在付费总额测算上，严格执行《意见》要求，将异地就医费用纳入总额预算，赋予参保人用脚投票权力的同时，引导医共体通过提升服务质量留住患者节约总额；四是引导各地在制定实施方案、考核指标权重赋值及运用上，注重使用医共体专家团队资源，提升政策落地的科学性。

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